城鄉統籌背景下我國醫療費用增長影響因素測度及控制機制仿真研究

山東財經大學張瑩主持完成的國家社會科學基金項目“城鄉統籌背景下我國醫療費用增長影響因素測度及控制機制仿真研究”（項目批準號為：13CGL136），最終成果為同名研究報告。課題組成員有：張瑩、賈海彥、高宇、岳毅、李真、張肇中、羅微、金博軼。

一  研究的目的和意義

社會醫療保險是社會保障體系中重要的組成部分，也是公民基本健康權的保障，其制度設計具有復雜性、受益可及性等基本特點。隨著經濟社會的不斷發展，城鄉二元的醫保制度的弊端日益顯露，為了進一步解決原有醫療體系的問題，滿足農村居民的醫療需求，使農村居民也能享受到和城鎮居民一樣的醫療服務，必須進一步推動城鄉基本醫療均等化工作，并針對性地對我國社會醫療保險制度進行改革。黨的十九大報告中指出基本醫療保險在維護社會穩定、保障民生方面的重要意義和價值，強調要繼續推進覆蓋城鄉的社會醫療保障體系的建立，進一步形成一體化的社會保障體系，最大限度地滿足人民群眾的需求，積極引導全民參保，真正落實社會保障對人民的保障功能。“兩保合一”已經成為當前階段有效優化原有醫保制度的關鍵策略，醫保合并后形成的全新的城鄉居民基本醫保制度能夠充分發揮醫保的保障功能，提高了我國居民特別是農村居民的醫療保障程度，進而提升全民健康水平。

長期以來我國醫療費用快速增長，若兩保合一之后無法有效控制醫療費用的支出，則有可能造成社會醫療保險基金的入不敷出，醫療保險無法正常運轉，最終導致政策失靈。黨的十八大報告也強調需引導醫療機構主動控制費用，加強控費改革精細化管理、強化質量監管，形成責任主體明確、管理服務高效、利于控制費用、統籌協調發展的衛生管理體制。故而，控費是整個醫療改革中的關鍵問題，也制約著我國社會醫療保險制度的改革效果。如何在擴大基本社會醫療保險覆蓋面、提高保障程度的前提下，有效合理地控制醫療費用增長，已經成為目前醫改的重中之重。

基于此，本課題在我國社會醫療保險城鄉統籌的大背景之下，以山東省為例，對2010~2017年的人均衛生支出總費用（PHE，元/人）、65歲及以上老年人口比例（A65P，%）、嬰兒死亡率（IMR，‰）、政府衛生支出占一般公共預算支出比重（RATE，%）、衛生支出總費用占GDP比重（HEPG，%）五個指標的宏觀統計數據，通過理論分析人均衛生支出總費用的影響因素后，采用逐步回歸的方式對人均衛生支出總費用進行了驗證性回歸分析，進而得到影響我國衛生支出總費用增長的影響因素。在此基礎上，選擇了具有代表性的三級甲等醫院住院病患的診療數據進行分析，數據選擇2014~2018年四個病種的病患共計13938條診療記錄，病患來自該省近30個市縣區，覆蓋省直醫保、城市職工醫保和城鄉居民醫保三個醫保類型。分別對同病種、相似年齡段的病患進行了醫療支出總費用、報銷費用、藥品費用、檢驗費用、檢查費用等明細進行了非參數檢驗中獨立樣本中位數檢驗（IndependentSamples MedianTest）和獨立樣本K-W檢驗（IndependentSamples KruskalWallis Test）對不同參保類型病患各項費用進行差異性分析，以最終確定影響醫療費用增長的最主要因素中存在道德風險導致的衛生費用增加。基于委托-代理理論采用博弈論工具，系統分析社會醫療保險市場中主體行為及策略選擇，最終得到主體策略均衡解。基于NetLogo仿真平臺，構建了三類主體（醫療保險監管機構、醫生、病患）的動態博弈仿真模型，通過模擬，建立一個可行的控制醫療費用的調節策略機制，以促使系統均衡發展。

二  成果的主要內容

該成果采用交叉學科移植綜合分析方法，以經濟學、管理學、社會學的交叉為論證視角，綜合運用系統論、計量經濟分析、博弈論、仿真實驗等前沿理論、方法探究我國醫療費用增長的主要原因及影響因素——道德風險，并針對該因素進行控制機制設計，并提出切實可行的費用控制的政策建議。成果的主要內容包括以下幾個方面。

（1）我國醫療費用增長影響因素測度。本課題在城鄉統籌背景下將醫療費用增長因素分為合理增長因素和不合理增長因素，其中合理增長因素包括：經濟增長、人口老齡化程度和醫療技術進步；而不合理增長因素包括：醫療保險的引入、醫方誘導需求等。首先構建我國衛生支出總費用影響因素線性模型，然后選擇人均衛生支出總費用（PHE，元/人）來代表衛生支出總費用并進行實證分析，對我國醫療費用的增長進行多因素分析，結果可知，道德風險為拉動醫療費用上漲的主要因素。在此基礎上，選取山東省代表性三甲醫院的住院病患費用數據，對同病種、相似年齡段的病患進行了醫療支出總費用、報銷費用、藥品費用、檢驗費用、檢查費用等明細進行了非參數檢驗中獨立樣本中位數檢驗（IndependentSamples MedianTest）和獨立樣本K-W檢驗（IndependentSamples KruskalWallis Test）對不同參保類型病患各項費用進行差異性分析，以最終確定影響醫療費用增長的最主要因素中存在道德風險導致的衛生費用增加。

（2）我國醫療費用增長主因素——道德風險博弈分析。根據影響因素測度的結果可知，引入社會醫療保險后，大量存在的道德風險是造成我國醫療費用增長的最主要因素，具體表現為醫方誘導需求、患者過度消費、社會醫療保險供給方的監管惰性及逆向選擇。故而本部分從微觀角度利用博弈論工具，建立起包括醫療產品供給者、醫療產品需求者、醫療保險三主體的多個動態博弈模型，剖析引入社會醫療保險后，醫療市場中的主體在利益最大化前提下的行為及策略選擇，并探究主體博弈均衡解，為有效控制醫療保險道德風險提供依據。

（3）我國醫療費用增長控制的仿真模型構建。在利用博弈論分析明確醫療費用增長問題形成的理論機制與邏輯模型的基礎上，運用仿真建模技術，構建醫療費用增長問題系統仿真模型，設定模型合理假設，篩選系統模型重要變量，確定影響因素主要函數關系。構建一個包含監管機構的監管概率、監管成本，醫生主體道德風險概率、合謀收益與懲罰成本，病患主體道德風險概率、合謀收益與懲罰成本八個參數的多主體博弈動態模型（Dynamic Model of MultiAgent Game）。通過對模型中關鍵參數——監管發現概率設定初始值，對該模型進行了仿真模擬，施加不同強度的干預，以發現在監管概率不同水平下，醫生主體和病患主體的道德風險概率的變化，以及相應主體數量的變化趨勢，同時也通過指數函數對監管成本的變化進行模擬，為醫療費用增長問題解決的衛生政策制定提供理論與實驗依據。

（4）我國醫療費用增長控制機制設計與政策建議。本部分在博弈及仿真結論的基礎上，在城鄉統籌背景下，提出我國醫療費用增長的有效控制機制及相關建議。首先設計出以混合式醫療費用償付方式為基礎的費用控制機制，在此機制框架下，具體提出償付機制改革、完善醫療監督體系、建立藥品生產流通體系、設置醫務工作人員激勵機制的具體政策建議，以實現有效控制醫療費用上漲的目標。探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，為有效控制醫療費用增長提供綜合、合理、可行的政策建議，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，最終確保我國醫療衛生發展實現效率與公平相結合。

該成果基于實證分析、博弈分析及仿真模擬的基本結論，提出的費用控制政策建議如下。

（1）混合式醫療費用償付機制是控制醫療費用上漲的重要機制。該機制由四個主體構成：政府在我國社會醫療保障制度體系中處于絕對的主導地位，從宏觀層面對社會醫療保險體系進行總規劃與總設計；醫療保險機構一方面嚴格履行政府所制定的各種目標、方針、法律、法規，另一方面擔負著對醫療保險的參與者即醫患雙方進行監督的任務；醫療機構直接面對患者，直接參與醫療費用控制機制的實施，其利益受具體醫療費用償付機制的直接影響，是保證醫療費用控制機制有效運行的關鍵部門，在很大程度上影響著機制的運行，決定了機制運行的成敗；參加醫療保險的患者為醫療產品、醫療服務的直接需求方，是費用控制機制的主要對象，該機制能夠顯著地抑制患者在診療過程中的道德風險。

（2）在全國試點并全面實施混合式醫療費用償付方式需要首先以政策的形式予以確定，使其具備法定地位，以試點先行、逐步推進為基本方向與方針，確保混合式醫療費用償付方式有步驟分階段地全面實行。在社區醫院實施以按人頭付費的償付方式，輔之以按服務項目付費的償付方式，積極推進社區首診制度。大型綜合性醫院啟動混合費用償付的創新形式，遵循費用總額預付的支付原則，在收費標準上充分考慮不同病種、不同就醫人數、不同項目的區別，與按病種付費、按人頭付費、按服務項目收費相結合，建立混合式醫療費用償付方式。

（3）完善醫療監督體系，建立合理的藥品生產流通體制。將社會醫療保險機構從政府部門中獨立出來，逐漸減少政府對其經營管理的干預，在符合一定條件的基礎上，也可以嘗試把商業保險機構或基金管理機構納入社保管理體系的工作中，對社會醫療保險基金進行有效管理。商業醫療保險公司與大型基金管理公司的引入能夠充分發揮監管的職能，也能夠有效降低政府在財政和管理方面的負擔。建立合理的藥品生產、流通體制。全面構建標準化、現代化、規范化的藥企體系，研發企業的核心技術，提高生產效率，增強市場競爭力。從嚴制定藥品的治療標準，構建科學、完善的藥品質量認證標準。進一步推進“醫”“藥”分離，特別是大型綜合性醫療機構，完善其藥房的托管模式，加強對藥房的監督。

（4）建立醫務人員有效激勵機制，強化職業道德。全面建立醫務人員薪酬績效考核體系。將個人的績效收入水平與醫療服務能力掛鉤，構建長效的績效考核機制。新的薪酬模式，應割斷醫務人員個人收入與科室收入直接掛鉤的關系，切斷醫務人員個人收入與處方用藥、檢查項目等間接掛鉤的關系，全面打造緊緊圍繞公益為中心，并在一定程度上保障經濟效益的考核機制。建立健全醫療機構內部的考核評價標準。將效率與醫療質量、醫療費用等因素相結合進行綜合考慮。對醫務工作人員的考核應引入公眾的積極參與，重視公眾對醫務工作人員、對醫療機構的滿意度評價，以此激勵醫務工作人員樹立良好的醫德醫風。

三  成果的主要價值

該成果基于我國醫療費用過快增長和公平性下降的現實，從宏觀的醫療衛生制度的總體安排和微觀的社會醫療保險制度主體互動行為分析兩個方面進行闡述，探討有效的醫療費用增長控制機制，確保醫療系統穩定健康發展。該成果的理論與實踐價值主要體現在：（1）在理論方面：利用現代計量方法、博弈論工具分析醫療費用增長的主要影響因素及控制策略，通過模型仿真得到具有針對性的醫療費用控制策略，為有效控制醫療費用增長提供理論參考。（2）在實踐方面：①對切實減輕居民醫療負擔，確保基本醫療服務保障公平性和我國醫療衛生制度改革順利推進具有重要的現實意義；②對醫療衛生監管體制綜合改革推進、國民健康政策完善、醫療保障城鄉統籌實現，最終確保安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務供給具有重要現實意義。