家庭醫生制度是如何煉成的？

作為新醫改政策系統的核心之一，基本醫療衛生保障制度發展不僅需要應對幾個關鍵的銜接問題，即公共衛生和基本醫療的有機銜接、基本醫療衛生服務體系與醫療保險的銜接、以及服務體系和保險及貧困醫療救助之間的銜接等，而且還有解決不同系統銜接的相關激勵問題。上海市長寧區作為我國社區衛生服務改革的先行試點區，其社區衛生服務發展與完善在經歷了外在形態建設、管理機制建設、運行機制建設和全科服務模式的構建等階段之后，探索家庭責任醫生制度為回應和解決上述新醫改繼續深化中面臨的核心銜接問題奠定了良好的基礎。2007年，長寧區在深化社區衛生服務改革的基礎上，在全國率先提出了實施家庭責任醫生制度、提供家庭醫生服務的理念，并選取周家橋街道社區衛生服務中心進行試點，2009年，又選取程橋街道社區衛生服務中心進行擴大試點，并于2010年總結試點經驗在全區推廣家庭責任醫生制。

一、家庭醫生責任制的設計與實施路徑

長寧區探索家庭醫生服務制度的實施路徑，主要是根據社區衛生服務中心的發展水平和居民對社區衛生服務的實際需求，通過對人群的劃分，分階段、分步驟地推進家庭醫生的實施；通過對服務內容的劃分，分程度、分特色地覆蓋家庭醫生相關服務。

（一）逐層覆蓋的時間路徑

長寧區立足人群實際和醫療衛生服務的需求，將家庭醫生制度的推進過程按照人群的覆蓋順序和時間進度五層同心圓結構分階段、分步驟的開展。首先，以“四醫聯動”人群（困難群體）為切入點和突破口探索實施家庭醫生制度，采取“基本醫療保險+基本醫療服務+政府醫療救助+社會組織醫療幫困”的基本醫療保障措施，緩解困難家庭、困難人員就醫問題，通過“四醫聯動”的相關優惠政策的實施，率先在貧困人群中探索建立家庭醫生定點醫療制和社區首診制，開展雙向轉診實現梯度就診，引導“四醫聯動”人群有序就醫。

在家庭醫生制度覆蓋“四醫聯動”特殊人群之后，結合不同人群對社區衛生服務的需求情況，首先選擇慢性病管理對象、殘疾人等已經在社區接受了公共衛生等相關的社區衛生服務的人群進行推廣，這些人群對于社區中心提供的慢病管理、殘疾人管理等公共衛生服務有較大的需求，或已經建立了較為穩定的關系，推行家庭醫生制度也較為容易。之后，將范圍擴大到轄區內的老年人等重點管理對象，以開藥拿藥的基本醫療為工作突破口，結合基本醫療開展公共衛生服務，將這部分人群納入家庭醫生的服務范圍。依托家庭醫生制服務，進而推廣到對慢性病管理對象、殘疾人、老年人等重點管理對象的家庭，逐步將家庭中高血壓、糖尿病、腫瘤病人全部納入干預隨訪管理范圍。最后，隨著家庭醫生制度的逐級推廣、逐層覆蓋，通過同心圓的不斷外延分步驟、分階段、分重點地推廣覆蓋到全部家庭人群。

（二）按需服務與程度路徑

在現階段，考慮到以上不同人群的不同需求以及社區衛生服務的實際發展情況，針對不同的人群提供不同的服務。一是為“四醫聯動”對象（困難群體）開展簽約式服務。以“四醫聯動”對象為切入口，實施家庭醫生簽約式服務：家庭醫生依照協議提供服務，給予醫療費用減免等優惠措施；通過醫療費用減免等優惠措施，實施定點醫療和社區首診；根據患者病情開展梯度就診。二是為有需求的重點人群家庭開展約定式服務。為慢性病患者、老干部、歸僑重點人群家庭，提供約定式服務：為其提供隨訪、預約和健康干預服務，并逐步引導家庭成員到社區首診、參與社區健康自我管理小組活動。三是以“按需服務、分類服務”為原則，逐步擴大服務覆蓋面。以“按需服務、分類服務”為原則，服務對象由“四醫聯動”對象家庭、慢性病患者家庭，逐步向60歲以上老年人家庭、全人群家庭擴展，積極引導責任區居民利用社區衛生服務。

二、 長寧區家庭醫生制的政策突破與模式優化

（一）政策突破點

在“四醫聯動”基本醫療保障制度的政策支持下，以“四醫聯動”對象家庭為切入口，通過引導“四醫聯動”家庭成員到社區（家庭醫生）首診、根據需要定向轉診，逐步探索建立有序診療機制，逐步實現定點醫療、社區首診、梯度就診的政策突破。

定點醫療。“四醫聯動”基本醫療保障資金，由現有市、區醫療救助專項資金和區疊加醫療救助專項資金、臨時救助專項資金、社會募集資金和相關醫療保險減負、報銷或補助的返還金構成。通過整合醫療相關經費資源，實施定點醫療優惠政策，向轄區內的貧困人口提供價廉、優質的家庭醫生服務，通過優惠措施引導四醫聯動特殊人群定點醫療，有序就診。

社區首診。以“四醫聯動”對象為切入口，通過醫療費用減免等優惠措施，引導簽約對象到戶籍地所屬街道社區衛生服務中心實施社區首診。為了給社區首診創造更加有力的環境和條件，多家社區都開展了實施家庭醫生制預約門診的探索和嘗試。

梯度就診。結合“四醫聯動”推行工作，強化“3－2－1”區域衛生協同服務體系，簽約家庭保障對象在中心由家庭醫生接診，根據患者病情予以全科診療、家庭病床、住院治療及區域定點醫療機構轉診，實現梯度就診。

（二） 家庭醫生服務模式的優化

長寧區積極推進家庭醫生多種特色試點工作，各社區衛生服務中心圍繞家庭醫生制主題，因地制宜、積極申報、開展試點項目，內容涉及家庭醫生“13533”工作法、健康教育、健康門診、慢性病管理等方面，實現了家庭醫生服務的一種全新服務和質的轉變。

家庭醫生工作室“13533”工作法，即以社區居民健康管理為中心（1個中心），依靠全科團隊與中心的協同、中心與其他醫療機構的技術服務協同以及與社區資源的社區協同所產生的3個協同，向患者提供約定式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式的5類服務，以建立與社區居民長期穩定的服務關系、健康促進的伙伴關系以及與重點人群的重點服務關系的3類關系，最終達到體現健康促進、體現和諧醫患、體現政府服務意識的3個效果。

家庭醫生健康教育“5S”工作法，即通過引入5 S現場管理方法應用于家庭健康教育領域，形成家庭醫生對于社區居民家庭開展健康教育的工作法。通過培訓家庭醫生具體實施，遵從5S管理的五大步驟，幫助消除或減輕影響健康的危險因素、建立健康環境和健康路徑。

家庭醫生健康門診，即以系統整體論為方法論，以人為本、以健康為中心，向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型服務模式，注重病人參與決策與管理，注重運用健康檔案、信息化技術提高慢性病管理率、控制率、有效率。

“社區慢性病立體化管理”模式，是以家庭醫生為核心，以社區全科團隊為平臺，信息化為基礎的社區慢性病防治模式。家庭醫生通過立體化的慢性病管理，即防治一體化管理、患者——家庭系統化管理、信息化全程動態管理三個手段，使慢性病患者在社區得到系統、規范的治療和干預，使家庭醫生成為社區慢性病患者及其家庭值得信賴的健康管理者。

三、 基本醫療衛生服務組織模式的重構：長寧區家庭醫生制度運行的配套措施

（一）組織架構

首先，以家庭醫生為核心的團隊協作與支持。建立以家庭醫生為核心的新型全科服務團隊，理順團隊內各成員的職責分工與協作關系：全科團隊長是全科團隊的總協調者與管理者；家庭醫生是居民健康的主要服務者，同時還是健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預者及健康轉介服務的指引者；公共衛生醫生和社區護士是家庭醫生的工作助手與健康信息收集者。其次，以全科服務團隊為核心的社區衛生服務與技術支持。社區衛生服務中心五大系統之間既有分工又要有合作，因此通過發揮各系統對全科服務團隊的協同與支持作用，形成對全科團隊和家庭醫生工作強有力的支持。中心管理系統尤其是質控部門是中心業務工作的總協調和綜合管理部門，不僅承擔日常質控管理工作，還承擔中心內部和中心外部對全科服務團隊及家庭醫生的支持與協調工作。再次，以社區衛生服務為基礎的區域衛生協同服務體系。通過社區家庭醫生制工作的實施，逐步建立上下聯動的區域醫療衛生服務體系，形成區域醫療中心、公共衛生中心和社區衛生服務中心“三中心”協同服務的格局。通過和二三級醫院開展協同服務關系，促進雙向轉診、綠色通道、專家預約等服務的落實；通過和CDC、婦幼所建立合作關系，實現公衛協同，進行公衛監測并共同應對突發事件。

1. 質控體系與激勵機制

完善長寧區社區衛生服務質控體系，建立區級層面、中心層面的多級質控系統，通過衛生管理中心的質控考核和中心內部的一級、二級質控，從服務數量、服務質量和滿意度三個方面對家庭醫生進行質控考核，加強對家庭醫生的管理考核。此外，進一步探索和完善家庭醫生激勵機制，家庭醫生制服務工作經費納入社區衛生服務中心收支兩條線管理，建立家庭醫生激勵和傾斜機制，調動家庭醫生的積極性，并通過實施項目管理匹配專項資金，為家庭醫生制的開展提供保障。在周橋社區衛生服務中心試行“家庭醫生津貼”制度，對家庭醫生的績效考核和激勵機制進行了深入思考和探索。

2. 支持平臺、人才培養與信息化系統

長寧區衛管中心通過鞏固和不斷優化現有的政策和經費支持，積極爭取區發改委、財政局、人保局等相關部門的政策支持，加強與街鎮、居委會的溝通、合作，努力構建家庭醫生制度實施開展的支持平臺，以保證家庭醫生制服務工作經費、人力資源配置等措施落實到位。長寧區各社區衛生服務中心注重建立家庭醫生崗位培訓制度，將家庭醫生崗位培訓與繼續教育、崗位聘用、職稱聘用結合，組織開展系列培訓，強化家庭醫生在基本醫療服務、基本公共衛生服務、社區協調和服務溝通等方面的能力，提升家庭醫生的綜合服務能級。

為保障家庭醫生制度開展，長寧區在2011年進一步強化家庭醫生的信息化技術支持，加快社區衛生信息化建設。為了適應家庭醫生工作模式要求，對家庭醫生工作平臺進行開發和應用，整合診療、家床、公共衛生等信息模塊，使家庭醫生工作更為便捷。同時推出面向居民的公益性“醫健通”健康咨詢服務平臺，并完善居民電子健康檔案系統。

四、長寧區家庭醫生責任制的經驗效果評價

通過改革實踐，目前，長寧區已經實現了居委會家庭醫生全覆蓋，全區182個居委會全部配備了家庭醫生，并在各居委會建立了家庭醫生公示制度。截至2011年9月30日，接受家庭醫生制服務的共計28,014戶家庭，62,295人，基本覆蓋全區超過10%的家庭和人口。其中，簽約制服務家庭10133戶，“四醫聯動”對象就診41460人次，實現家庭醫生定點首診率100%、定點雙向轉診率100%，定向轉診5293人次，社區累計減免困難群體醫療費用1819350.24元。另外，開展約定式服務家庭達到17881戶，服務對象已經從“四醫聯動對象”逐步推廣到慢病病人等有需求的家庭。截止2011年9月，長寧區各社區建卡管理高血壓及糖尿病病人分別較2011年1月增加25.4%和42.2%，開展家庭醫生簽約服務以后，高血壓、糖尿病管理人數穩中有升，有效管理率、高危人群控制率均有所上升。

根據課題組進行的相關調研，被調查者對家庭醫生的服務質量和服務態度的評價都非常好，92.9%的居民表示家庭醫生給予的健康指導非常有用，96.7%的居民表示愿意聽取、接受家庭醫生給予的健康指導，94.8%的調查對象表示愿意向家庭醫生尋求幫助，居民與家庭醫生之間已經建立了良好的信任關系。

長寧區以貧困人口為突破口，通過“四醫聯動”政策的實施，在貧困人口中開展家庭醫生服務模式，并通過政策的引導推行定點醫療、社區首診、梯度就診等就醫模式實現政策突破，引導患者有序就診，在一年的試點推行中取得了良好的成績，符合實際國情，也符合家庭醫生發展規律，是家庭醫生制度一次重要的實踐探索。但是不容忽視的是當前仍然存在著一些問題需要解決和進一步完善，應當尋求實現政策突破的放大效應，將政策突破點——定點醫療、社區首診、梯度就診復制擴大到更廣泛的人群中。

五、家庭醫生責任制的進一步完善

（一）尋求政策效應放大的突破口

長寧區以貧困人口為突破口，通過“四醫聯動”政策的實施，在貧困人口中開展家庭醫生服務模式，并通過政策的引導推行定點醫療、社區首診、梯度就診等就醫模式實現政策突破，引導患者有序就診，在一年的試點推行中取得了良好的成績。當前面臨的問題是如何實現政策突破的放大效應，通過何種方式將政策突破點——定點醫療、社區首診、梯度就診復制擴大到更廣泛的人群中。在這個過程中需要進一步探索在社區衛生服務通過何種權益交換機制能夠讓患者居民放棄現有的自由就診的權利，選擇政府所倡導的定點醫療、有序就診等就醫模式，只有實現了權益交換的平衡，才能真正將家庭醫生制度所要實現的各種政策突破產生放大效應，并為更廣泛的人群所接納。另外在尋求政策突破的時候，要結合當前社區衛生服務發展的水平和時機，選擇重點內容、重點人群實行重點支援、重點扶持。比如因為醫療資源承載能力有限，雙向轉診機制在全人群中推廣基本難以實現，這時要選擇最迫切、最大量、最必須的需求人群重點進行推廣。

（二） 重新塑造社區衛生服務中心的內部與外部治理關系

隨著家庭醫生責任制的進一步開展實施，社區衛生服務中心內、外部的各種關系的界定、整合和協調將尤為重要。首先要將中心內外部的各種關系明確的表示出來，只有明晰各種關系之后才能實現各方的協調，進而通過協調的關系實現整合，最終明確各方責任，真正體現家庭醫生責任制中的責任要求。從內部來看，隨著由全科服務模式的網格化管理向家庭醫生的網絡化服務轉變的過程，當前的條塊關系如何界定，公共衛生和基本醫療、家庭醫生和團隊內其他成員、團隊和中心、專業業務條線和管理條線是怎樣的關系需要進一步去梳理和明確。從外部來看，中心和二、三級醫院之間的醫療協同、與CDC等機構的公共衛生協同以及社區協同這些協同體之間的協調關系是怎樣產生的都是需要關注的重點。

（三）提升基本醫療衛生服務的效率與價值內涵

隨著家庭醫生制度的開展，長寧區各家社區衛生服務中心進行了多種嘗試和探索，其間也產生了很多寶貴的經驗，并取得了諸多成效，應當在之前工作的基礎之上總結社區開展家庭醫生制度的有效率的工作方式和運行機制，比如醫護組合、慢病管理等公衛工作的合并等運行機制的嘗試。在此基礎之上同時探索破除某些舊的模式和機制，順應當前家庭醫生制度開展所需的條件要求，實現社區衛生服務中心體制機制的創新，為繼續深化家庭醫生服務制度掃清障礙，使得今后的工作開展的越來越順。通過制度的歸并、體制機制的創新、有效率的工作方式的推行，最終實現為社區衛生服務提供有價值的衛生服務的要求。

（四）推進醫保簽約的家庭醫生制度的試驗

通過家庭醫生引導社區居民有序醫療、有效轉診和有針對性的、個性化的健康管理，逐步提高簽約對象的健康水平，以實現“健康的人活得更健康，有病的人獲得有質量，臨終的人活得有尊嚴”的目標。對其中的慢性病患者，爭取實現其規范管理率、控制率以及慢性病患者的主要并發癥率等重要指標有顯著的改進。通過建立轄區醫保經費使用管理機制，爭取實現簽約對象中慢性病患者的醫保經費支出合理可控。

（課題組首席專家梁鴻教授，復旦大學社會發展與公共政策學院）

課題組供稿