醫保改革需要從家庭醫生制度發力

一、醫保制度改革必需突破三個瓶頸

1、缺乏有效有序的醫療衛生服務體系

國際經驗表明，一個完善的醫保制度必需依賴于一個有序有效的服務體系，但是，在中國，這個有效的服務體系始終未建立起來。過去，雖有三級醫療衛生網絡，但實際上，這是一種按照居民身份強行配置的不公平的醫療服務分配方式。如省級單位定點省級醫院，市級單位定點市級醫院，而普通居民定點街道和社區醫院。所以，改革之后，很多地區實行醫保一卡通，患者可以隨意選擇醫療機構自由就醫，以確保每個人公平地享有醫療服務權益。但這一改革也使得過去不顯露的有序有效的服務體系缺乏問題顯現化。

雖然，這幾年一直強調強基層和加快社區衛生服務的發展，以試圖解決這一問題，但是這些政策努力的目標并不是非常清楚，且沒有取得明顯的效果。我國社區的醫療服務在逐年增長，但是另一方面二、三級醫院的增長速度卻更加明顯。這固然有居民醫療保障與服務完善等積極方面的因素，但也存在著誘導需求的問題。如醫療資源的重復利用問題（病人主動增加服務：有的患者先到三級醫院去就診，然后到社區醫院去配藥，事實上是把一次服務利用分拆成兩次。另一種，醫生有意的分割行為，在醫保次均費用的控制下，醫生通過少配藥，一次檢查一次配藥等手段導致了醫療服務單元的分割以及醫療資源的重復利用。）由于當前有效率的服務體系也沒有建立起來，社區首診、分級診療的概念還非常模糊。總體來說，究其原因，在社區衛生服務發展中，沒有把建立有序有效的服務體系作為一個重要目標，即如何建立有序有效的服務體系，以解決定點醫療、社區首診、分級診療和防治結合的問題為核心。同時，在實現建立有序有效服務體系的目標理念與路徑上也存在模糊認識。

2、醫療衛生服務價格機制扭曲

關于醫療保障制度改革，政府的主導是十分重要的，但不是以政府的行政化方式大包大攬加以解決。醫保制度對醫療服務行為的控制應通過市場機制的作用來實現。在完善醫療保障制度中，國際上強調采用醫保的利益導向機制與調節手段，如大戶談判地位、經濟杠桿的作用以及支付方式的改革等。其本質都是依靠市場機制來發揮作用的，但是，在中國現行的改革中，并未真正對這些體制機制性問題進行探索，而是依賴簡單的行政化推動。另一方面，過去強調醫療保障制度改革對醫療機構和醫生的行為的引導，但沒有明確一點，即行為之所以扭曲是因為補償機制扭曲，而補償機制扭曲是因為價格體系扭曲，所以，支付制度改革不能夠建立在一個合理和相對科學的價格體系之上的話，那么改革最終都是要失敗的。我們現在對價格機制只是通過簡單的降價的方式進行調整，而沒有對整個的價格體系進行設計。

3、醫療機構的行政化

雖然醫療機構屬性上定位為事業單位，但實際上組織架構與管理運行都是參照行政化來設置的，不見如此，醫療機構還有對應的行政化級別，如局級、廳級等，這種行政化阻礙了市場機制作用的發揮。新一輪的醫療體系改革已經起步。醫療保障體系改革的方向已經明確，但是公立醫療機構的改革卻混沌不清。依照這一思路，衛生行政部門對公立醫療機構行使充分的預算管理，同時，還要掌控其人事權、醫療器械與藥品的采購權。無論是歷史經驗還是理論分析均表明，公立醫療機構行政化之路是走不通的。

二、如何建立有序有效的服務體系

當前，新醫改的政策目標是“保基本、強基層、建機制”，以實現“定點醫療，社區首診，分級診療，防治結合”的格局。這就需要醫保制度形成一種有效的激勵機制，那么關鍵的問題是如何建立這樣一種激勵機制或條件呢？

1、將家庭醫生作為醫療保障制度改革的基礎

建立有效率有序的服務體系有兩條路徑，一種方式依靠行政化手段確立（強制規定和強制實施），但是基于中國的現實，其路不通，即會引發社會公眾的不滿。所以，必須要依靠另一條路徑，即家庭醫生制度建立起有序有效的服務體系來實現目標，為公眾提供針對性、有效性和個性化服務。通過家庭醫生對其在轄區內固定的服務人群提供個性化的針對性的服務，以提升服務的價值。而其價值和效用的提高會反過來增強轄區人群對家庭醫生的依從性和依賴性，進而可以建立起長期穩定的服務關系，從而引導形成事實上的定點醫療和社區首診，乃至分級診療和綠色轉診。然而，要鼓勵家庭醫生創造有價值的服務，需要醫保支付方式改革和家庭醫生制度相結合，實行醫保簽約服務費以提高家庭醫生的收入水平和家庭醫生自身的價值。此外，醫療保障制度的建設還有賴于公立醫院的支撐、全科團隊和社區衛生服務中心的支撐以及信息化的支持等。

圖1 家庭醫生制度的目標功能示意圖

2、實施醫保簽約的家庭醫生服務

家庭醫生首先應同醫保機構簽約，成為醫保部門的簽約醫生。經授權的簽約醫生可以與居民簽約。醫保根據每一個家庭醫生的簽約人數提供一定數量的簽約服務費，從而激勵家庭醫生引導社區居民有序醫療、有效轉診和有針對性的、個性化的健康管理，逐步提高簽約對象的健康水平，以實現“健康的人活得更健康，有病的人獲得有質量，臨終的人活得有尊嚴”的目標。對其中的慢性病患者，爭取實現其規范管理率、控制率以及慢性病患者的主要并發癥率等重要指標有顯著的改進。通過建立轄區醫保經費使用管理機制，爭取實現簽約對象中慢性病患者的醫保經費支出合理可控。

3、對家庭醫生實行有限的服務人口

英國家庭醫生覆蓋大部分常住人口，家庭醫生的配置比例為1：2500，上海市五個先行區家庭醫生制采取逐步試點方法，與簽約對象的比例從1：1000到1：2000不等。為了確保家庭醫生的服務質量，它要求家庭醫生服務的對象和服務人群一定是有限的。如果目標人群過大就難以滿足這基本條件。人人享有的目標就難以真正實現，“人人負責等于沒人負責。”因此，作為社區衛生服務的內涵建設的載體和抓手，家庭責任醫生必需確定合理有限的服務人口規模。

4、發揮市場機制的作用以校正價格機制的扭曲

中國醫保制度改革是在政府主導下以社會化作為基礎，依靠市場手段作為調節機制的，在改革過程，應充分發揮市場機制的作用，需要考慮一下幾個方面：首先，要實現從“按服務需求分配資源”向“按資源分配服務”的轉變。中國是一個發展中國家，卻承擔了中等發達國家的健康水平的任務。如果還按照過去那樣以服務需求分配醫療衛生資源，則一定會加劇醫療服務的不公平性。因此，必需按照以資源分配醫療服務的原則，醫保改革要從目前注重從費用控制向保障參保人的基本權益的轉變，即以有限的資源出發考慮如何更加公平地分配醫療服務。其次，加強醫保大戶的談判地位與作用，通過集團購買的方式來平衡醫療服務的供給與需求，以實現資源配置的最優化。此外，還需要加快推進醫保支付制度的改革，其目的是使得外部的沖突內部化，從而保證實現政策所期望的行為轉變的目標。

再次，合理的價格體系的培育也是至關重要的。合理的價格體系不僅包括藥品定價問題，還涉及到醫療衛生服務價格的確定問題。其中，特別需要強調的是公立醫院改革及其醫藥分開。取消醫院的藥品加成，一定要處理好如何提高醫生的勞務費的問題，有步驟有計劃和有目標地逐步實現價格的合理調整和理性回歸。

三、從家庭醫生制度出發改革醫保將會面臨三大問題

1、家庭醫生服務包的確定問題

家庭醫生制服務包的確定不是重新設立基本醫療衛生服務項目，而是在已經確立的基本公共衛生服務項目和基本醫療服務中選擇適合家庭醫生及其工作團隊開展的服務，納入服務包。為使家庭醫生、公衛醫生和社區護士更好地合作與協調，更有針對性、更有效地提供服務，有必要制定家庭醫生制服務包，從而明確家庭醫生制服務的項目、各項工作主要由誰完成、在什么地點完成等，為開展服務提供指導。同時，在成本核算的基礎上測算家庭醫生制服務包的經費投入，有助于保障家庭醫生制的實施。

2、家庭醫生簽約服務費的支付問題

目前來看，地方層面的醫改創新可以從未來醫保支付方式改革中尋求突破口，如在社區衛生服務基礎較好的地區（如上海）探索和開展以家庭責任醫生為基礎的按人頭付費改革的政策實驗，探索以家庭責任醫生為基礎的按人頭付費即對于家庭醫生按照每簽約1個居民就由醫保機構直接支付一定水平的簽約服務費。為此，需要在一個地方進行以簽約服務費的支付作為醫保改革新突破口的政策試驗。

3、作為醫保病人的簽約醫生的資質、認證和培訓體系的建立問題

各國家庭醫生均由全科醫生擔任，普遍對全科醫生從培養伊始到資質審核要求嚴格。英國的家庭醫生是經過全科醫學專業培訓（包括在醫院各科輪轉培訓），并在皇家醫學會注冊的醫師,是臨床技能全面的基層醫療保健人才；在美國要成為一名全科醫生，首先必須取得不錯的學習成績和醫學院的臨床評估，參加全國統一的標準化考試，隨后才能進入面試，面試時會被問及諸如個人工作愿景等問題, 借此初步判定人生觀和價值觀是否適合全科醫生事業。由于中國目前無論是全科醫生，還是家庭醫生，其職業資格的認證和培訓體系還非常薄弱。大學的培養取得的是學歷認證，全科醫生是一個職業資質的認證，而與醫保簽約的家庭醫生則是一個職業資格認證。作為醫保簽約病人的簽約醫生需要從現有的機構全科醫生之中進行篩選，必需要求簽約醫生有良好的醫學教育和實踐背景，并必須經過一定時間的規范化臨床實踐培訓，同時，在全科團隊工作中已經積累了比較好的全科醫生經驗和比較廣泛的穩定的患者群體。 

（課題組首席專家梁鴻教授，復旦大學社會發展與公共政策學院）

課題組供稿