中國醫療保障制度改革的重點難點和策略

自2009年4月深化醫藥衛生體制改革（俗稱新醫改）以來，我國醫療保障制度建設按照“保基本、廣覆蓋、多層次、可持續”的原則有了很大推進。覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的框架初步形成，基本醫療保障制度建設發展迅猛，取得了顯著成績。

統計數字顯示，城鎮從業人員參保已達2.5億，城鎮居民參保已達2.16億，新農合參保人數達8.3億，享受以上三項基本醫療保障體系的人數已超過12.9億，基本醫療保障制度基本實現了全覆蓋。同時，醫療保障水平逐漸提高，政策范圍內住院報銷比例不斷提高，城鎮職工醫保住院報銷比例達75%，城鎮居民醫保住院報銷比例也從40%左右提高到60%-70%，新農合從50%提高到60%-70%。

課題自立項以來，課題組成員即對我國醫療保障體系開展了系統而深入的研究，取得了一些初步研究成果。現就課題組研究的主要發現歸納如下。

一、我國醫療保障制度改革面臨的困難

1、 支付制度的改革沒有注重市場機制的發揮

關于醫療保障制度改革，政府的主導十分重要，但不是以政府的行政化方式大包大攬加以解決。醫保制度對醫療服務行為的控制應通過市場機制的作用來實現。在完善醫療保障制度中，國際上強調采用醫保的利益導向機制與調節手段，如大戶談判地位、經濟杠桿的作用以及支付方式的改革等，其本質都是依靠市場機制來發揮作用，但在中國現行的醫保改革中并未真正對這些體制機制性問題進行探索，而是依賴簡單的行政化推動。另一方面，過去強調醫療保障制度改革對醫療機構和醫生的行為的引導，但沒有明確一點，即行為之所以扭曲是因為補償機制扭曲，而補償機制扭曲是因為價格體系扭曲，所以，支付制度改革不能夠建立在一個合理和相對科學的價格體系之上的話，那么改革最終都是要失敗的。我們現在對價格機制只是通過簡單的降價的方式進行調整，而沒有對整個的價格體系進行設計。

2、 醫療制度的改革陷入到“為改革而改革”的誤區中

中國醫療保險制度改革是一個自上而下的推進過程，各地根據國家醫改的要求結合本地實際探索適合本地實際的改革路徑，這固然是合理的。但在實踐中，往往陷入簡單化傾向，將中央和上級的改革要求變為簡單的行政化指令，從而陷入一種“為改革而改革”的誤區。

在醫保改革中，很多地區探索所謂的以按人頭預付模式。事實上，由于缺乏有序有效的服務體系，長期穩定的服務沒有建立起來，有專家稱“現在醫療機構連人頭都網不住，都是自由就診，怎么可能對醫療機構實行按人頭預付？”于是，按人頭預付模式就演變為簡單的總額包干。再如門診統籌問題，從醫療保障制度來說，應該可以保風險，但實際操作上往往變成了撒胡椒面現象。很多地方（95%以上地區的門診統籌在設計上沒有起付線，只有封頂線，封頂大概在200-300元左右）。醫療保險是用來分擔風險的，依靠的是“聚沙成塔”，而現在實際上是把塔都拆掉，都成了沙或“撒胡椒面”，于是“保風險”的作用不能發揮。政策設計是為了人人享有醫療保障，強調的是實現人人享有相同的機會和權益，而實際操作中把政策目標誤解為人人享受相同的保障。結果，雖然人人享有了，但并未真正起到減輕居民醫療負擔的作用。

3、 醫療保障制度“碎片化、凌亂化”

中國多層次醫保制度是由中國國情和發展現階段所決定的，但由于部門割裂導致了多層次保障的碎片化、凌亂化問題，主要表現在醫療保險制度不統一、管理不統一、服務不統一、籌資不統一以及保障不統一等方面。當前，新農合和城鎮居保制度的分離，導致重復參保現象存在以及醫保基金的流失，如極少數居民的重復參保與重復報銷造成醫療服務重復利用和資源浪費問題。同時，新農合、城鎮居保與城鎮職工醫保之間存在著巨大差異，制度之間的不公平性非常明顯。新農合和居民醫療保險的籌資主要靠個人籌資和政府財政補貼，通過擴大籌資規模來提高保障程度將面臨巨大壓力和挑戰。而醫保制度的碎片化不僅會阻礙中國醫保制度完善的過程，而且會影響全社會的公平性以及“人人享有基本醫療”戰略目標的實現。

4、 有序和有效的服務體系尚未建立

國際經驗表明，一個完善的醫保制度必需依賴于一個有序有效的服務體系。但在我國，有效有序的服務體系始終未建立起來。過去，雖有三級醫療衛生網絡，但實際上，這是一種按照居民身份強行配置的不公平的醫療服務分配方式。如省級單位定點省級醫院，市級單位定點市級醫院，而普通居民定點街道和社區醫院。改革之后，很多地區實行醫保一卡通，患者可以隨意選擇醫療機構自由就醫，以確保每個人公平地享有醫療服務權益。但這一措施打亂了有序有效的服務秩序。另外，近年雖一直強調基層，加快社區衛生服務的發展，以試圖解決這一問題，但是這些政策的目標并不清楚，也沒有取得明顯效果。

雖然社區的醫療服務在逐年增長，但是另一方面二、三級醫院的增長速度更加明顯。這固然有居民醫療保障與服務完善等積極方面的因素，但也存在著誘導需求的問題。如醫療資源的重復利用問題（病人主動增加服務：有的患者先到三級醫院去就診，然后到社區醫院去配藥，事實上是把一次服務利用分拆成兩次。另一種，醫生有意的分割行為，在醫保次均費用的控制下，醫生通過少配藥，一次檢查一次配藥等手段導致了醫療服務單元的分割以及醫療資源的重復利用。）

由于當前有效率的服務體系也沒有建立起來，社區首診、分級診療的概念還非常模糊。總體來說，究其原因，在社區衛生服務發展中，沒有把建立有序有效的服務體系作為一個重要目標，即如何建立有序有效的服務體系，以解決定點醫療、社區首診、分級診療和防治結合的問題為核心。同時，在實現建立有序有效服務體系的目標理念與路徑上也存在模糊認識。

5、 醫保監管體系非常薄弱。

受制于社會經濟發展水平，醫保基金是十分有限的，而有限的資金因為監管不力導致了極大的浪費。隨著城鎮醫保基金規模不斷增大，醫保基金的支付風險在不斷加大，一些違法、違規、違理（不合理）醫療服務行為表現突出。違法行為的主要表現是欺詐騙保。保險是一項金融服務，本身存在欺詐問題，醫療保險面臨的道德風險較其他社會保險更高，既要面對醫療服務提供方的騙保問題（如虛構醫療服務、偽造醫療帳目等），也要面對醫療保險需求方的騙保問題（如偽造單據報銷、騙取醫保藥品販賣等），而且還要應對更為復雜的供需雙方合謀騙保等問題。違規行為包括違反醫保規定和違反與醫保費用支付相關的衛生、藥監、物價等部門規定。前者表現為未經醫保批準擅自聯網、未核驗醫保憑證、未按醫保支付范圍或未按醫保規定的支付比例、以及未按醫保其他規定進行費用結算；后者表現為違反衛生、藥監等部門行政許可范圍、違反處方用藥等醫政規定、違反物價收費標準。違理（不合理）行為包括違反醫療常理的過度醫療和限制醫療等損害醫保基金和參保人員利益的行為。過度醫療行為表現為小病大治，濫用抗生素和輸液、重復用藥、套餐式檢查、超指征住院等；限制性醫療行為表現為限量配藥、限制住院天數、讓病人自費承擔醫保費用等。

二、應對策略與政策建議

1、 積極有效地發揮市場機制

中國醫保制度改革是在政府主導下以社會化作為基礎，市場調節為輔的過程。

首先，要實現從“按服務需求分配資源”向“按資源分配服務”的轉變。中國是一個發展中國家，卻承擔了中等發達國家的健康水平的任務。如果還按照過去那樣以服務需求分配醫療衛生資源，則一定會加劇醫療服務的不公平性。因此，必須按照以資源分配醫療服務的原則，醫保改革要從目前注重從費用控制向保障參保人的基本權益的轉變，即以有限的資源出發考慮如何公平分配醫療服務。

其次，注重和發揮醫保的前置作用。目前新建醫院規劃和規模是由衛生部門決定的，這不利于醫保控費與監管。應該采取醫保先參與的前置措施，要轉變過去那種“根據現有資金確定保障程度”的理念，因為醫療衛生服務水平發展很快，但因籌資能力有限使得保障與服務需求間的矛盾越來越嚴重。而醫療市場是醫生兩權合一的壟斷，只要有醫療資源就一定能提供服務，而提供服務就需要消耗醫保資源。因此，服務供給規模和水平在很大程度上決定了醫保資源的需求量。醫保改革應當在資源有限的情況下，根據有限的資源來規劃和分配這些資源，即要由醫保先來判斷有沒有支付能力。

再次，加強醫保大戶談判地位與作用，通過集團購買的方式來平衡醫療服務的供給與需求，以實現資源配置的最優化。此外，還需要加快推進醫保支付制度的改革，其目的是使得外部的沖突內部化，從而保證實現政策所期望的行為轉變的目標。

最后，合理價格體系的培育至關重要。合理的價格體系不僅包括藥品定價問題，還涉及到醫療衛生服務價格問題。其中，特別需要強調的是公立醫院改革及其醫藥分開。取消醫院的藥品加成，一定要處理好如何提高醫生的勞務費的問題，有步驟有計劃和有目標地逐步實現價格的合理調整和理性回歸。

2、 醫保支付制度改革應該根據客觀的條件和實際的情況來漸進推行

醫保支付制度改革不能為改革而改革。未來的支付制度改革首先進行兩個方式的改革：一個是要推行混合型改革，哪一個方式有效就采取哪一個。第二個是應對社會經濟發展的差異和老百姓收入的差異和需求多樣性，結合臨床路徑的設計，實行醫保制度分類分點支付的改革，要確定ABCD四大類，A類醫保全額報銷，B類實行共付制，C類實行定額補助標準，D類全部自費。這樣可以把供給的產品和承受能力與需求實現自由選擇。（比如，高血壓可以有A菜單全報，B菜單共付，C菜單我定額補助，D菜單全部自付，而打破現在要么報，要么不報，但是診療存在多樣性、差異性，導致向高看齊的問題。）其次，實行醫保契約化管理。根據醫保契約化管理的合同進行醫保的支付兌現，按照有率可循、循則有責的原則，即遵循醫保簽約化管理高低來支付，100%遵循的100%支付，遵循契約管理率在50%以下的，則拒絕支付。

3、 解決制度的碎片化、凌亂化問題

解決制度碎片化問題的關鍵是解決五個統一問題。第一個是要實現制度和保障的逐步統一。要城鄉統籌，縮小差距，將統一和整合新農合和城鎮居民保險制度。新農合和城鎮居保是按照居民的身份屬性進行劃分歸類的，但隨著中國城市化，這種身份屬性將逐漸模糊，二者合并既符合發展的實際，也有助于實現城鄉居民保障的統一。第二要改變籌資方式，由個人籌資轉向為家庭籌資，在有可能的基礎上從絕對額轉向到按收入比例籌資。第三是醫療服務和管理統一。對于不同類型的醫療保險制度進行整合的過程中需要進一步將不同類型居民如城鄉居民的醫療服務提供以及醫保支付管理等納入統一的系統之中，以提供服務和管理效率。此外，對不同醫療機構的藥物采購也逐步實現統一采購，如選擇一定數量的藥物指定某些國有企業生產，由政府監管質量，對于這些藥物實現全民免費醫保買單，從而達到用最經濟最有效最適宜的藥物，既保障老百姓的權益。

4、 將家庭醫生制度作為醫療保障制度改革的基礎

建立有效有序的服務體系有兩條路徑，一種方式依靠行政化手段確立（強制規定和強制實施），但是基于中國現實，其路不通，即會引發社會公眾的不滿。所以，必須要依靠另一條路徑，即家庭醫生制度建立起有序有效的服務體系來實現目標，為公眾提供針對性、有效性和個性化服務。通過家庭醫生對其在轄區內固定的服務人群提供個性化的針對性的服務，以提升服務的價值。而其價值和效用的提高會反過來增強轄區人群對家庭醫生的依從性和依賴性，進而可以建立起長期穩定的服務關系，從而引導形成事實上的定點醫療和社區首診，乃至分級診療和綠色轉診。然而，要鼓勵家庭醫生創造有價值的服務，需要醫保支付方式改革和家庭醫生制度相結合，實行醫保簽約服務費以提高家庭醫生的收入水平和家庭醫生自身的價值。此外，醫療保障制度的建設還有賴于公立醫院的支撐、全科團隊和社區衛生服務中心的支撐以及信息化的支持等。

5、 加強監管的對策

首先分幾步走實現管辦分離，先把各地各級“醫保辦”做實，做強，之后建立管辦分離的系統，另外還要加強醫保和醫院之間的信息化應用，加強過程監控。其次，迫切需要建立一個專業化職業化的醫保監管隊伍。此外，堅持內部監管與外部監管并重。內部監管主要是由政府所主導的與醫保監管相關的機構的職責，這些機構包括醫藥衛生方面的專業技術監管，醫保基金方面的監管。而外部監管則主要包括社會組織、媒體、公眾等的舉報、投訴以及報道。內部監管應特別重視外部監管所提供的信息和線索，做到及時立案與查處。鼓勵醫藥機構之間展開同行業的良性競爭，只要是有助于醫保監管目標實現的手段和技術都應該加以重視和鼓勵。

（課題組首席專家梁鴻教授，復旦大學社會發展與公共政策學院）

課題組供稿